El Criminólogo y su relación con la investigación del fraude a los seguros

Licdo. Edwin Granados Ríos

 

En el mundo de los negocios, particularmente el caso de los seguros; es un campo en el cual intervienen de forma directa, las personas, y el entorno social en que se desarrollan.

El fraude de seguro y los delitos que usualmente se le asocian son variados y lamentablemente inherentes a la vida del seguro, pese a las múltiples medidas para prevenirlo y combatirlo, se han observado conductas desviadas por parte de algunos sectores de la sociedad y de los asegurados, haciendo que esta temática sea objeto de estudio y atención, por lo que día con día las compañías de seguros han requerido especializar la gestión y prevención del fraude haciendo uso de las técnica de criminalística y criminología en el análisis de los reclamos de seguros sospechosos.

La criminología es una ciencia multidisciplinaria que se encarga de atender todo lo relacionado con el fenómeno social que se denomina con varios términos tales como  “crimen, delito o desviación social”  en vista de lo anterior se vale de un sin número de conocimientos de otras especialidades como el derecho, la sicología, la  sociología, y otras más; para estudiar de forma integral el comportamiento humano y sus resultados, cuando el mismo se sale de lo llamado normal por la sociedad.

De esta forma el fenómeno social llamado “Crimen”  se convierte para las empresas de seguros en un tema objeto de interés; en el tanto, el término “Fraude o engaño” que coexiste entre los buenos clientes y algunos buscan e intentan acciones contra su compañía de seguros procurando obtener un lucro ilegítimo, incurriendo en una serie de delitos que van desde la simple simulación de hechos, hasta la falsificación de documentos, falsos testimonios, falsedad ideológica, lavado de dinero y otros.

Es por ello que el criminólogo se constituye en un profesional valioso que ejecuta labores complejas en el área de la investigación del Fraude en los Seguros aplicando y generando experiencia, en paralelo con principios teóricos y prácticos de las ciencias Criminológicas y Criminalísticas, Jurídicas, Sociales, Psicológicas, Administrativas y de la Accidentología Vial aplicadas a la actividad Aseguradora; a fin de asegurar la óptima ejecución de los procesos sustantivos, de apoyo y de toma de decisiones con el propósito de cumplir con los planes y metas organizacionales.

1. Analiza las solicitudes de investigación requeridas por los niveles Ejecutivos de la entidad aseguradora y bajo recomendación de los Profesionales en Seguros, Asesores y Técnicos diversos, sobre hechos en los que presume la existencia de indicadores de fraude, acciones contra el patrimonio del ente asegurador; con la finalidad de identificar indicadores de fraude y ejecutar eficazmente las investigaciones con su equipo de trabajo, considerando las experticia e idoneidad del recurso humano con que cuente el equipo antifraude.

 

2. Avala el plan de acción para el tratamiento del tema investigado y brindar seguimiento a las actividades planteadas por los profesionales a su cargo para el logro de los objetivos del ente asegurador.

 

3. Supervisa y controla directamente la ejecución de los procesos de investigación de tal forma que garantice la determinación fehaciente de las circunstancias reales de los hechos investigados, sus consecuencias y si los mismos se tipifican como tentativas o estafas en contra del ente asegurador.

 

4. De igual forma supervisa y controla el avance de cada investigación en los diversos estudios y procesos técnicos desarrollados por los profesionales a su cargo, como inspecciones, valuaciones, análisis de cláusulas y marco jurídico, negociaciones.

 

5. Coordina y realiza inspecciones oculares en el sitio del hecho investigado, recolectar evidencia física y registrar la escena en fotografía, vídeo o por medio de detalle escrito y croquis; fotografiar personas, vehículos, casas de habitación, locales comerciales, infraestructura vial y evidencias relacionadas con el hecho investigado.

 

6. Coordina y apoya la entrevista de testigos y demás personas que tengan conocimiento sobre el hecho investigado siguiendo las normas de la buena costumbre y los lineamientos de ley.

 

7. Coordina el desarrollo de recorridos en los lugares cercanos o relacionados al hecho para atraer testigos e informantes; visitar entidades públicas, privadas, dependencias judiciales, y demás a efecto de compilar la información necesaria para esclarecer la forma y circunstancias del hecho investigado y establecer el ¨modus operandi¨ de los defraudadores.

 

8. Revisa y avala los Informes Técnicos emitidos para cada investigación en cuanto a su forma y fondo, verificando el sustento técnico y formal de los principales y verificando la procedencia de las recomendaciones emitidas para el tratamiento del tema investigado, las conclusiones derivadas de la investigación, complementariamente con el análisis técnico de la prueba recabada y de las cláusulas contractuales y jurídicas derivadas del tratamiento del hecho investigado, con la finalidad de proporcionar al nivel ejecutivos del ente asegurador, información confiable, recomendaciones y posibles soluciones para el tratamiento del tema investigado.

 

9. Controla el cumplimiento de de las normas y políticas definidas para el desarrollo de investigaciones, en materia técnica, criminal y administrativa aplicable a los seguros; con el fin de detectar errores y omisiones en el proceso de investigación de los actos que atenten contra los intereses institucionales.

 

10. Atiende personalmente de forma oportuna y puntual al asegurado cuando se requiera de tal forma que éste no asuma actitudes adversas de su compañía de seguros y/o para apoyar la gestión del profesional encargado, frente a un sujeto de difícil trato.

 

11. Administra adecuadamente el recurso humano y equipo asignados al Departamento Antifraude, considerando la programación y planificación individual de las giras y visitas de los profesionales a su cargo a efecto de optimizar los resultados en la gestión investigativa y promoverla correcta utilización de dichos recursos.

 

12. Ejecuta y promueve, la denuncia administrativa o judicial ante las entidades correspondientes de los actos ilícitos en materia de seguros cometidos en contra del ente asegurador.

 

13. Establece y promueve el cumplimiento de las normas y políticas propias del área de investigación penal aplicable a los seguros y de la recolección y tratamiento de la prueba, sobre actos delictivos en contra de los intereses del ente asegurador, con la finalidad de que las acciones de control, contención y denuncia de ilícitos se realicen con el orden y la prontitud correspondientes, resguardando así mismo la idoneidad de la prueba.

 

14. Coordina con organismos policiales y/o autoridades judiciales allanamientos, decomisos de registros, bienes hurtados o robados y arrestos de personas implicadas en actos ilícitos cometidos en contra del ente asegurador para garantizar la efectividad de los procesos de investigación. En caso de ser necesario y requerido participa de operativos policiales y juicios penales.

 

15. Evalúa, actualiza y desarrolla estudios de costo-beneficio constantemente sobre las estrategias y procedimientos utilizados en la investigación para determinar oportunidades de mejora y emitir recomendaciones con el propósito de asegurar el cumplimiento de los objetivos departamentales, la calidad, eficiencia y eficacia del trabajo asignado, haciendo uso adecuado y racional de los recursos que estén a su disposición, según la  normativa en materia de Control Interno y legislación aplicable a la empresa, con la finalidad de lograr mayor beneficio para la compañía.

 

16. Promueve el seguimiento de las acciones y coordina con sus colaboradores y las autoridades judiciales la elaboración y revisión de registros relacionados con actos ilícitos cometidos en contra el ente asegurador y/o sus asegurados.

 

17. Coordina y supervisa las actividades técnicas del personal que se le asigne en casos puntuales, por ejemplo peritos diversos, abogados, u otros profesionales espacializados, según se requiera para algún tipo de investigación particular, para la correcta ejecución de las actividades necesarias para el esclarecimiento del hecho investigado.

 

18. Debe brindar un servicio con altos estándares de calidad, oportuno y eficiente a clientes internos y externos del ente asegurador.

 

19. Participa activamente en los procesos de capacitación y brinda asesoría al personal de la compañía de seguros en las distintas líneas de seguros que comercializa, con la finalidad de mantener actualizados los conocimientos de los funcionarios de la organización en materia de detección, tratamiento y prevención del fraude en los seguros.

 

20. Vela por el cumplimiento eficaz y oportuno de todos aquellos aspectos de la gestión a su cargo, con base en la reglamentación y procedimientos vigentes.

 

21. Brinda apoyo oportuno a los administradores del seguro de tal forma que facilite el desempeño fluido y eficiente de sus operaciones, a fin de que se brinde un servicio de alta calidad a los asegurados, siempre de forma profesional y objetiva de cara al buen servicio al cliente.

 

Es importante agregar que se trata de un profesional cuyo perfil debe contener un espíritu crítico, metódico, ordenado, tolerante, organizado preferiblemente con experiencia en la temática relacionada con la actividad aseguradora, en la cual convergen aspectos comerciales, jurídicos, administrativos y penales, para constituirse en consultor, asesor técnico y negociador.

Es un especialista cuya función es ampliamente apetecida por las condiciones únicas de formación, pericia en la aplicación de una ciencia como la criminología y la criminalística en su aplicación a los seguros.

Con este panorama y en este contexto es que estimo y recomiendo que se desarrollen equipos de investigaciones que combinen esfuerzos para “prevenir, detectar y controlar el fraude de seguros y los delitos asociados”; con el fin de detectar en forma temprana, hechos ilícitos que puedan violentar el contrato de seguros, y a su vez el patrimonio de la compañía aseguradora.

Es importante determinar que en los procesos de investigación es indispensable conocer el manejo apropiado de lo que se denomina prueba indiciaria y prueba plena, su manejo en el ámbito administrativo y en sede judicial, pues un mal manejo incide directamente en las resoluciones administrativas, así como el derrumbamiento de un eventual proceso judicial al expurear la prueba; es decir, contaminar judicialmente una prueba con lo cual se violarían los derechos procesales de un imputado.

Lo anterior por supuesto traería impunidad a quienes se benefician de los delitos asociados al fraude de seguro, con lo cual el perjuicio aumenta para la empresa aseguradora y la sociedad.

Como se puede apreciar, la investigación del fraude en seguros requiere de que los profesionales que se dediquen a su combate tengan conocimiento en investigación criminal,  además de otros principios de seguros, para que se utilicen las normas que se estipulan en  el contrato de seguros como la regla por excelencia para poder descubrir a los clientes que pretendan hacer uso ilegítimo de sus pólizas; sin ser éste, el último marco de acción, pues su perfil le permite orientar el trabajo para direccionarlo oportunamente a una acertada decisión administrativa o bien encaminarlo sin contaminar la prueba hasta el ámbito judicial.

Finalmente otro aspecto de medular en el manejo de las investigaciones en los presuntos fraudes a seguros, lo constituye la confidencialidad y privacidad del contrato; así como, la información personal e íntima de clientes y surgida en los procesos de investigación y sobre las cuales se debe guardar estricta confidencialidad en relación con las manifestaciones recibidas de los informantes, asegurados, testigos y personas involucradas en los eventos. Un mal manejo de la información puede acarrear consecuencias de carácter judicial tanto para el funcionario, así como para la Institución, un mal manejo de este tema puede provocar disminución en ventas, desmejoramiento de la imagen de la compañía de seguros, clientes insatisfechos, denuncias judiciales, etc.

 

Clasificación del Cliente en el Riesgo de LA/FT en el Sector Seguros